基于风险管理的医院内部审计制度研究

倪丽

    内部审计是应内部控制的需要和持续改进而产生，是内部控制的一个重要组成部分，但在实务操作中要对内部控制的有效性予以确认，内部审计既要服务于治理者又要服务于被治理者，角色的双重性对公立医院内部审计制度的构建和实施提出了更高的标准和要求。

    偏离医院目标管理的行为就意味着风险的产生，管理者就需要对其进行控制。医院在进行内部控制管理时，就要先设定管理目标，然后识别影响目标实现的各种潜在风险，再来测定医院现有管理制度和内控流程的有效性和合理性，识别并评估风险的级别，最终设计出符合管理需要的内控措施来降低和规避风险。因此，从一定程度来讲，内部控制就是控制风险，控制风险的过程就是风险管理的过程，内部控制和风险管理原则上是风险控制的不同的语义表述形式，实质上并不存在本质的区别。也就是说，医院执行内部控制的目标和根本就是控制风险。医院风险管理的涵盖面很广，本文所指的风险管理仅指行政管理中的风险管理。

    一、公立医院目前的管理运行模式及其弊端

    目前我国公立医院内部权力机构主要运行模式有两种：一种是院长负责制，党委监督保证；另一种是党委领导下的院长负责制。这两种公立医院内部权力机构运行的模式，在实际运行中均未形成有效的约束和激励机制，可以表述为：

    1.缺乏科学的决策机制，医院发展具有盲目性

    目前医院的决策主体主要有两个：一是政府。政府决策的最大弊端在于其“盲目自大”代替市场决策，或者为了某一部门利益而强行决断，其决策的科学性存在严重隐患。二是法人即院长。院长或者院长办公会的成员多数为医疗领域的专家，对于管理领域的知识却未必深入。据统计，我国医院院长80%仍从事临床专业工作，这很难保障管理决策的科学性。另外，在现行体制下，公立医院院长普遍任职时间有限，在任职期间的决策往往片面强调发展，盲目追求规模和效益，很少考虑在医院效益快速增长时存在的问题和危机。

    2.院长责权利不匹配、不明晰，缺乏有效激励机制

    首先，公立医院院长的经营权力大，人事权力小，因此，真正的改革很难进行到底。其次，政府作为所有者，其对经营权力的制约处于缺位状态，院长决断处于常态。再次，科学评价机制和激励机制的缺失，使诸多公立医院院长的“业绩观”等同于医院扩张，而极少关心医院的经营和成本核算，以及医院核心竞争力的持续打造。

    3.层级监督缺乏

    公立医院始终处于一种粗放式经营的状态。目前监督主体主要有三个：一是政府主管部门监督，但也往往由于主管部门与医院各种关系过于密切而失灵；二是职代会的民主监督，职代会制度发展至今仍未在涉及职工利益的有关问题上起到积极作用，但对经营决策的核心业务，职工往往难以深入参与，更难以发表实质性的意见和建议；三是党委监督，但党组织的负责人―党委书记与院长往往因考虑问题的角度和利益关系基本一致，也很难发挥监督作用。

    在公立医院中建立现代法人治理结构，目前成为全世界的研究热门课题。法人治理，是指所有者对经营者分离的一种监督与制衡机制，即通过制度安排，合理地配置所有者与经营者之间的权利与责任关系，以保证所有者利益的最大化，防止经营者对所有者利益的背离和偏差，其具体表现为股东会、董事会、经理层、监事会等组织机关分权与制衡的结构安排，又称为法人治理结构，但是这种法人治理机构在现代医院管理中，尚未建立。

    公立医院的法人治理是指为实现公立医院出资者目的，平衡所有者、经营者以及利益相关者的若干制度安排。在这若干制度中，公立医院的法人治理结构是核心，其所要解决的是所有者和经营者的委托和代理关系，是所有者和经营者的权利配置格局，是关于政府、公立医院以及公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化的安排。公立医院治理结构是研究政府、医院和医院管理者之间的职责，权利和义务关系，建立决策、执行和监督职能完善的制度，以保证政府开办的医院，具备向民众提供医疗服务的公益性质。

    二、公立医院风险管理的必要性

    风险管理是医院可持续发展的主动力，正常管理是医院管理者最基本的内容，但大多数医院管理者受计划经济管理模式的影响，忽视医院风险管理与正常管理有效的组合，风险管理的探索在公立的医院尚处于起步阶段。针对医院风险的多样性和隐蔽性，加强公立医院风险管理势在必行，医院管理者必须识别每一风险因素的关键风险点，必须加以预防和控制。

    三、建立健全以风险管理为导向的内部审计制度

    现代的内部审计制度应基于风险防范的要求而建立。公立医院内部审计制度实施框架应从4个维度进行构建：

    广度：内部审计制度力求实施全面审计，突出重点的策略，内部审计的触角深入到医院管理的各层级。要求内部审计的工作涉及和覆盖预算执行和决算管理、建设工程项目管理、科研教学项目管理、GCP新药研制管理、经济合同管理、领导干部经济责任界定等。

    速度：内部审计的起步要早，速度要快，标准要高，若内部审计的速度跟不上医院风险管理的要求，那么内部审计的存在就失去了真正的意义。

    深度：内部审计植根于医院的内部，内部审计的结论和审计建议要有针对性和整改的可行性。

    精度：医院内部审计构建中，明确内部审计的结论必须要有精度，指向是清晰的，解释是唯一的，不会产生歧义。精度的体现必须要求内部审计工作要建立在严密的数据和分析之上。

    内部审计建设应满足医院产权所有者与管理者的要求：

    1.医院产权所有者对内部审计建设的要求

    公立医院产权所有者―政府投资者，不仅需要公立医院建立有效的内部控制制度，同时更希望内部审计能对管理工作做出评价和判断，能促成其不断的完善和发展。内部控制要得到良好的运转并发挥积极的作用，经营风险必将降至最低，那么强化内部审计的监督作用，健全建立内部审计的工作范围和工作流程，是医院所有者希望设立的。

    公立医院内部审计通过对医院的经营状况、社会效益、经济效益等进行综合的评价，为单位领导层决策提供依据，有力改进医院管理中的薄弱环

节，促使医院加强管理的同时，完善制度，从而提高效益。内部审计可以促进社会各界关心和支持医疗卫生事业的发展，为卫生事业宏观管理及社

会保障体系的改革发挥监督和促进的作用。内部审计的性质是医院内部的一种评价活动，内部审计的对象包括内部控制的有效性、财务信息的真实性和完整性及医疗采购活动的效率和效果等。

    作为医院的产权所有者即办医主体―政府，对于公立医院的要求其实也就是社会大众对公立医院的要求。在办医主体看来，公立医院的综合实力体现在综合诊疗水平、综合管理水平、综合教学与科研水平、综合应对突发事件的处置水平等。对于这些综合指标的认定中，必将包含风险点因素。对关键风险点的控制，主要体现在重大资金的使用、重大项目的管理、重大采购、重大合同执行等方面，必须规范且控制有效。

    作为医院的产权所有者―政府，并不参与医院的日常管理，内部审计部门作为内部的一个监督和后续评价部门，自然肩负起日常规范运作和监督的职责，所有者希望医院的内部审计职能是健全和完善的，内部审计制度的建设上是立体、全方位、及时、有效的，内部审计的工作运行是建立在程序合法的前提下，规范有序的独立运行，对医院整体运作中的内部审计制度的建设是完整、充分的。

    2.医院管理者对内部审计建设的要求

    医院管理层在对风险点识别时，对各级各类职权职务的权限作深入分析，经过分析和确认，对医院的人事决策权、项目招标采购权、财务管理权等涉及与外界接触的关键岗位必须建立不相容岗位牵制制度，同时对于关键岗位的设置必须实行轮岗制度，关键风险点的防范必须用制度和流程规范和约束，减少因人为信息不对称产生的舞弊。医院在每一业务的循环中，需识别和寻找出风险点，根据重要性原则，实行必要的内部管理控制。

    医院的管理涉及到方方面面，对于内部审计制度的建设而言，除了重大的敏感的风险点必须进行必要的监督和控制之外，对于内部管理者而言，更希望能在项目的运作中，事前或是事中，在程序和执行流程上加以规范和介入，从内部审计的角度和视野对可能出现偏差和舞弊的风险点进行关

注以及风险防范。

    公立医院重医疗业务、轻管理的现象较普遍，医院内部控制制度不健全。目前公立医院存在的问题几乎涵盖了管理的各个环节，尤其是内控的薄弱和执行力度存在较大问题。内部控制的执行方面，缺乏有效的执行力，缺少有效的评价，事后、事中的监督，以及对重大项目的追踪和责任追究制度等一系列的现象，制约了内部控制制度健康的发展。在公立医院内控制度的构建方面，主要有两种观点：一种是参照《企业内部控制规范》对医院的内部控制进行规范；另一种是从医院业务的特殊性出发，针对公立医院自身的特性，提出建立公立医院独特的内部控制制度。

    我国自1983年实行内部审计制度以来，公立医院的内部审计也蓬勃发展，为维护医院资产安全、促进医院健康发展起到了重要的作用，但是也因内部审计独立性和传统职责定位问题而面临着困境和难题。公立医院在重临床轻管理的影响下，很难得到重视，然而内部审计的定位无意中又印证和强化了这种观念，使得内部审计容易被边缘化，难以发挥作用。传统的内部审计职责以事后审计为主，同时作为监督的角色出现，容易给人造成挑毛病和“秋后算账”的感觉，居高临下的监督角色也易使医院管理层和相关部门抵触和排斥，导致关系紧张、审计环境恶化、审计工作开展困难。内部审计现状的改变需要医院内部多方的共同努力，转变思想观念，提高专业胜任能力。因此，公立医院必须未雨绸缪，正视内部管理中存在的弊端，加强内部审计控制。

    医院内部控制是与会计工作和会计信息直接有关的控制，是医院管理的重要组成部分，而内部审计则是内部控制的重要组成部分，它不仅能对内部控制做出有效地判断和评价，而且能促成其不断的完善和发展。要使内部控制得到良好的运转并发挥积极的作用，必须强化内部审计的监督作用。医院内部审计通过医院的经营状况、社会效益、经济效益等进行综合的评价，为单位领导层决策提供依据，有力改进医院管理中的薄弱环节，促使医院加强管理意识，完善制度，从而提高效益。内部审计可以促进社会各界关心和支持医疗卫生事业的发展，为卫生事业宏观管理及社会保障体系的改革发挥监督和促进的作用。

    内部控制是提高公立医院经营管理水平，防范舞弊和风险，实现经营目标的有效手段，鉴于公立医院目前面对的内外部环境，医院应自上而下认识内部控制的作用，既做好公益性医院国有资产增值保值，又适应经济环境的变化，通过实施有效的内部控制，积极创新，激发员工自主自发的工作，创造良好的经济效益和社会效益。

    在当前医疗改革背景下，公立医院必须借鉴企业成功经验，建立有效、职能更加全面的内部审计机构，以提高公立医院经营管理水平。审计是一种经济监督行为，是经济效益的一种评价活动，内部审计的评价对象主要是内部控制的有效性等。医院内部审计工作随着管理层重视程度的加深会不断地体现其作用。医院内部审计要想真正做到促进医院发展、防范医院风险，任重道远。

    多元化办医格局的形成，造成了目前医疗市场竞争的加剧。新医改政策中，取消药品加成部分，医院的补偿资金必将缺失。公立医院审计人员应善于对外部环境带来的不确定因素进行正确预测，有预见性地提出各种防范措施，使可能带来的风险降至最低。内部审计人员应加强督促建立医改政策下的医院各类内部控制措施，建立健全风险管理机制，为有效降低运行风险、增加医院价值发挥重要作用。